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年齢：	１ケタ代 １０代 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代 ６０代 ７０代 ８０代 ９０代以上
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申込み内容：	施術 施術（グループ割引） 施術（５回券） 訪問施術 学苑（一般） 学苑（基礎科） 学苑（基礎継続科） 学苑（本科） 学苑（研修科） 講習（クリエイト） 講習（パーソナル）
第１希望日：	※記入例　５月２日金３時３０分
第２希望日：
第３希望日：
ご利用状況：	初回 ２回以上
ご連絡（返信）方法：	メール 電話 　※詳しいご案内を折り返しお知らせします。
その他：	※どのようなお体の状態ですか？ ※複数人の場合は人数をお知らせ下さい。 ※当ＨＰをどちらでお知りになりましたか？ ※その他何かありましたらご記入ください。